诊断一个疾病的过程，其实就是不断地鉴别诊断。

　　系统性红斑狼疮(systemic lupus erythematosus, SLE)以症状多种多样，缺乏特异性的征兆而出名。这让需要跟它鉴别的疾病很多。

　　另外，在诊断时，儿童SLE跟成人SLE的鉴别谱也有较大差异。因此要分别讨论。

　　根据我个人的经验，SLE的起病方式大体可以这样做分类：

　　皮疹

　　发热、乏力、骨骼肌肉症状，但无典型皮疹

　　血细胞减少

　　水肿

　　雷诺现象

　　神经系统症状（癫痫、卒中、外周神经症状）

　　多脏器严重损伤

　　我将按照不同起病特征来分别讨论鉴别思路。

　　一，皮疹

　　如果病人是从皮肤型红斑狼疮而转向SLE。这其实已经不容易误诊清风消痛药小清风啊了。所以本篇不讨论这类病患。建议风湿科医生要熟悉皮肤型红斑狼疮，否则就不能真正懂得SLE。

　　面部红斑的疾病有很多，像脂溢性皮炎、特应性皮炎、玫瑰痤疮、银屑病、皮肌炎等等都可以跟SLE发生混淆。

　　有一定皮肤病基础的医生，往往不容易误诊。但国内风湿科医生往往是没有的。这就很容易带来误诊。

　　脂溢性皮炎，参考1

　　脂溢性皮炎，参考1

　　玫瑰痤疮，参考1

　　全身皮疹时，点滴状银屑病就也可能让我们混淆。有皮肤病学基础的则不易误诊。

　　点滴状银屑病，参考1

　　点滴状银屑病，参考1

　　实际上，一些感染性疾病引发了皮疹、关节痛、血细胞减少，跟SLE的表现很相似。这点在后面跟大家讨论。

　　二，发热、乏力、骨骼肌肉症状，但无典型皮疹

　　发热、乏力、骨骼肌肉疼痛是SLE的常见症状。SLE病人可能还伴随皮疹等。但是，并非所有的SLE病人有典型皮疹。

　　很多疾病也同样表现为发热、乏力、骨骼肌肉痛，以及可能出现皮疹。这其中最常见的是病毒感染。

　　这其中以巨细胞病毒、EB病毒最常提起。但其实还有肠道病毒、甲肝、乙肝、丙肝、细小病毒B19、风疹病毒、HIV等等。

　　这里最好的帮助是病程。一般来说，病毒引发的症状会在6周内，很少有超8周的。其次，每个病毒都各自有独特的临床特征。熟悉这些特征后就不容易误诊。

　　巨细胞病毒感染的特征是发热、乏力、淋巴结肿大，少数有胃肠道症状；它引起的关节症状不会很突出，但会有关节痛。

　　而化验结果可以有：类风湿因子阳性、抗核抗体阳性、血细胞减少、贫血等。这些结果颇似SLE。如果医生单纯看化验来诊断SLE，那就很容易误诊。

　　另外，不同免疫力状态下，临床表现会有较大差异。免疫力低下人群可以表现为多系统受累，这就更容易误诊为SLE。

　　EB病毒感染的经典表现是单核细胞增多症。然而，EB病毒感染的多数人并不表现为典型的单核细胞增多症。EB病毒在一些人群里清风消痛是治什么病表现出多系统受累的特征，由于可以引起抗核抗体阳性等，这让医生很容易跟SLE误诊。

　　普通人眼里，乙肝就是导致肝脏受损。但对医生来说，应该清醒认识到乙肝临床表现的多样性。10%-25%的乙肝感染者具有关节症状和关节炎。关节症状可表现为对称性、游走性。手关节和膝关节最常受累，腕关节、踝关节、肘关节、肩关节和其他大关节也可受累，常伴随晨僵。关节症状通常持续数日至数周。这是不是跟SLE，类风湿关节炎颇为相似？

　　丙肝感染相关疾病更是风湿病里的常客。无论是单纯的关节症状，还是其带来的冷球蛋白血症、结节性多动脉炎等等。对于风湿科医生，这是常识性内容。所以，就不详细展开讨论。

　　当然，除了病毒感染外还有其他疾病也可以。比如，菊池病（Kikuchi病）。它表现为：淋巴结肿大、发热、肌痛、关节痛，皮疹、以及肝脾肿大(相对少见)。由于较高的抗核抗体阳性，因此很难跟SLE区别。

　　不过也有学者认为，菊池病「可以」是SLE的前驱疾病。因为随访发现，相当多的菊池病最终演变为SLE。但，虽然是「相当多」，但大多数并没有转变。这种相当多，只是比普通人群高很多倍。

　　乙肝病毒感染后，可以表现为风湿病症状

　　三，血细胞减少

　　很多疾病可以表现为血细胞减少。SLE只是其中一种。

　　而导致血细胞减少的最常见原因是病毒感染。其中细小病毒B19最为突出。因为它可以引起一过性再生障碍性贫血。

　　细小病毒B19引起的关节症状常呈急性、对称性，好发于手部小关节、腕、膝和足关节。常常伴随关节僵硬。约75%的患者还会出现皮疹等。

　　因为感染者的抗核抗体阳性也不少见，这常常被误诊为SLE。对于病程较短的疑似SLE病人，应常规排除细小病毒B19感染可能。

　　当然，其他病毒也可以引起血细胞减少。只是没有细小病毒B19那么突出。而它们也可以引起关节痛等等，比如肠道病毒、腺病毒等正清风痛宁片消蛋白等。这里就不展开讨论。

　　除病毒感染外，血液病本身也常见。比如，白血病、淋巴瘤、原发性免疫性血小板减少症等。关节痛、乏力，发热等等，是这些血液病的常见表现。好在多数风湿科医生会很自然地想到与之鉴别。

　　（未完待续）

　　补充阅读：

　　1，《如何看待系统性红斑狼疮的诊断标准？》

　　智满意清风消痛胶囊2，《红斑狼疮是怎样一个疾病（下）》

　　3，《系统性红斑狼疮的严重并发症：血栓性微血管病（下）》

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　　参考资料：

　　1，《Habif’s Clinical Dermatology - A Color Guide to Diagnosis and Therapy》（第7版）

　　2，《Firestein & Kelley’s Textbook of Rheumatology》（第11版）

　　3，《Dubois’Lupus Erythematosus and Related Syndromes》（第9版）

　　4， Uptodate临床顾问

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