糖尿病神经病变：

　　是因不同病理生理机制所致、具有多样化表现的一组临床综合征，是糖尿病最常见的慢性并发症。常见的糖尿病神经病变的类型为远端对称性多发性神经病变（DSPN）和自主神经病变，其中DSPN是最常见的类型，约占糖尿病神经病变的75%，通常也被称为糖尿病周围神经病变。

　　糖尿病神经病变常见类型

　　糖尿病神经病变分为弥漫性神经病变、单神经病变、神经根或神经丛病变。而弥漫性神经病变又分为DSPN和自主神经病变。DSPN包括小纤维、大纤维和混合纤维神经病变，自主神经病变包括CAN、胃肠道自主神经病变和泌尿生殖道自主神经病变等。单神经病变可累及单颅神经或周围神经，同时累及多个单神经的神经病变为多发性单神经炎，需与多发性神经病变相鉴别。神经根或神经丛病变常见的为神经丛神经病变和胸神经根病变。在上述类型中，DSPN为最常见的类型，其次为自主神经病变。

　　除糖尿病神经病变外，糖尿病患者还容易合并非糖尿病性神经病变，包括压力性麻痹、慢性炎症性脱髓鞘性多发性神经病变、神经根神经病变及治疗导致的急性痛性SFN（通常由胰岛素治疗导致血糖下降过快所致），要注意鉴别。

　　糖尿病神经病变的临床表现

　　1. DSPN清风消痛 多少钱

　　DSPN一般表现为对称性多发性感觉神经病变，最开始影响下肢远端，随着疾病的进展，逐渐向上发展，形成典型的“袜套样”和“手套样”感觉。

　　最常见的早期症状是由SFN引起的，表现为疼痛和感觉异常。50%的糖尿病患者会出现DSPN导致的疼痛（亦称为痛性DSPN），表现为灼痛、电击样痛和锐痛；其次是酸痛、瘙痒、冷痛和诱发性疼痛。DSPN若累及大神经纤维则导致麻木以及位置觉异常，多达50%的DSPN可能是无症状的；如果未被识别且未实施预防性足部护理，则患者有足部受伤的危险。

　　2. 智满意清风消痛胶囊止疼效果自主神经病变

　　自主神经受损时，可影响心血管、呼吸、胃肠道、泌尿生殖系统功能以及汗腺的分泌功能，患者可出现以下症状：

　　心血管症状：表现为静息状态下心动过速，并且心率相对固定，不随运动而变化；体位性低血压，患者会出现头晕、黑矇等脑供血不足的症状，严重者甚至会出现晕厥及摔伤。

　　胃肠道症状：自主神经受累导致胃排空延迟，患者会出现恶心、呕吐、腹胀、早饱等症状，称之为「糖尿病性胃轻瘫」。也有的患者表现为腹泻、便秘，或腹泻与便秘交替。

　　出汗异常：表现为头面部或上半身大量出汗，而下半身不出汗，尤其是足部无汗，常导致足部皮肤干裂及溃疡发生。

　　泌尿生殖系统症状：主要表现为排尿无力、尿不尽及尿潴留，少数人可出现尿失禁，临床称之为「糖尿病神经源性膀胱」；性功能障碍在男性可导致勃起功能障碍（ED）和（或）逆向射精，在女性表现为性欲降低、性交时疼痛增加、性唤起能力降低以及阴道润滑性下降等。

　　另外自主神经病变导致交感神经兴奋性降低，还可引起无症状性低血糖。一般情况下，当患者发生低血糖时，会出现心慌、手抖、出冷汗、头晕、眼花、饥饿等交感神经兴奋症状，但自主神经病变累及交感神经时，往往不会出现这些低血糖的预警信号，患者可能在不知不觉中陷入严重的低血糖昏迷。

　　糖尿病神经病变的筛查和诊断

　　《糖尿病神经病变诊治专家共识（2021年版）》推荐DSPN的筛查评估包括详细的病史采集及5项筛查。T2DM患者在确诊时、T1DM患者在确诊后5年均应接受关于DSPN的筛查，此后至少每年接受一次筛查。除此之外，还应将有周围神经病变症状的糖尿病前期患者纳入筛查范围内。

　　128 Hz音叉检查振动觉、10 g尼龙丝试验检查压力觉筋骨痛消丸正清风痛宁和踝反射可用于评估大纤维神经功能，而温度觉或针刺痛觉可用于评估小纤维神经功能，10 g尼龙丝试验还可用于明确足溃疡和截肢的风险。需要注意的是，用于DSPN筛查和诊断的10 g尼龙丝压力觉试验与溃疡“高危足”的诊断不同。在临床工作中联合应用踝反射、振动觉、压力觉、针刺痛觉及温度觉等5项检查来筛查DSPN，两种或以上检查相结合，可提高检测DSPN的敏感性和特异性。

　　通常情况下，DSPN的诊断主要是依据临床症状和体征；只有在临床表现不典型、诊断不明或疑有其他病因时，建议患者到神经内科专科就诊，或进行神经电生理检查评估。非典型临床表现包括：运动症状重于感觉症状，病情快速进展，病变呈非对称性。典型的DSPN神经电生理主要为神经传导的异常，表现为感觉神经动作电位波幅降低、感觉神经传导速度可减慢；可有复合肌肉动作电位波幅降低及运动神经传导速度减慢。若患者存在以下不典型症状或体征时，也需进行神经电生理检查：（1）症状或体征不对称；（2）最初表现为肌无力，而不是感觉缺失；（3）近端的症状和体征比远端更明显；（4）疾病进展迅速。

　　常用的评估SFN的方法：

　　（1）皮肤活检PGP9.5免疫组织化学染色表皮神经纤维密度（IENFD）减少是诊断SFN的“金标准”。IENFD活检结果具有良好的稳定性和重复性。不足之处是该检查是有创的。

　　（2）定量感觉测定是评估SFN的可靠手段，可以定量评估深感觉和痛温觉的异常，评估参数包括热觉和冷觉阈值、热痛觉和冷痛觉阈值，定量感觉测定中的足部热觉和（或）冷觉阈值异常为诊断SFN的标准之一。

　　（3）角膜共聚焦显微镜可以通过检查角膜的神经支配，即时分析角膜神经密度和形态，被认为是目前研究SFN的重要工具。

　　（4）皮肤交感反应可以检测交感神经节后C类纤维功能状态，有助于发现交感神经通路的异常，表现为潜伏时延长、波幅降低或引不出波形。

　　DSPN是一种排除性诊断，其诊断标准为：

　　（1）具有明确的糖尿病病史；

　　（2）在确诊糖尿病时或确诊之后出现的神经病变；

　　清风消痛 北京宝芝堂（3）出现神经病变的临床症状，如疼痛、麻木、感觉异常等，5项检查（踝反射、振动觉、压力觉、温度觉、针刺痛觉）任意1项异常；若无临床症状，则5项检查任意2项异常也可诊断；

　　（4）除外其他原因所致的神经病变，包括具有神经毒性的药物（如化疗药物）、维生素B12缺乏、颈腰椎疾病（压迫、狭窄、退行性变）、脑梗死、慢性炎症性脱髓鞘性神经病变、遗传性神经病变和血管炎、感染（如获得性免疫缺陷综合征）及肾功能不全引起的代谢毒物对神经的损伤。如根据以上检查仍不能确诊，需要进行鉴别诊断，可以进行神经电生理检查。

　　自主神经病变的早期筛查和诊断

　　1. 心脏自主神经病变（CAN）

　　自主神经病变中最重要的是CAN，针对CAN的筛查试验包括：卧立位血压试验、24 h 动态血压监测、静息性心动过速和心率变异性（HRV）的检测。

　　其中：一项HRV结果异常可能为早期CAN；至少两项HRV结果异常可以确诊CAN；除HRV结果异常之外，还存在直立性低血压为严重或晚期CAN。

　　CAN的诊断依据临床症状和（或）体格检查，常见症状包括心悸、头晕、虚弱无力、视力障碍、晕厥等。异常体征包括静息性心动过速、直立性低血压及HRV下降。

　　2. 胃肠道自主神经病变

　　对有糖尿病神经病变、糖尿病视网膜病变和（或）糖尿病肾病的患者应进行胃轻瘫的评估，在进行专门的胃轻瘫测试之前，需要排除其他已知的改变胃排空的原因，如使用阿片类药物，或GLP-1受体激动剂以及器质性病变造成的胃排出道梗阻等。

　　胃轻瘫评估可采用胃排空闪烁扫描的方法：进食可消化的固体食物后4 h内，每隔15 min用进行闪烁显像扫描检查，以评估胃排空的程度。

　　胃轻瘫的诊断同样依据临床症状，再结合辅助检查，胃排空闪烁扫描为诊断胃轻瘫的「金标准」，扫描前需要优化血糖水平，以避免假阳性结果；另外13C-辛酸呼气试验及胃电图也有助于诊断胃轻瘫。其他消化道功能紊乱：小肠功能障碍没有特异性的诊断性试验，但测压法可以明确是否存在肠道动力异常；大肠功能障碍钡剂测压可辅助诊断；清风消痛多少钱胆囊功能障碍超声检查可辅助诊断。

　　3. 泌尿生殖道自主神经病变

　　泌尿生殖道自主神经病变表现为性功能障碍和膀胱功能障碍。膀胱测压、超声检查及尿动力学检查等可评估膀胱功能；夜间阴茎涨大试验、阴茎肱动脉血压指数测定、阴茎海绵体注射血管活性药物试验等可了解勃起功能。

　　4. 泌汗功能障碍

　　泌汗功能障碍是远端SFN中最早可检测到的神经生理异常表现之一，传统的检测手段有定量泌汗轴突反射检测和皮肤交感反应。近几年新发展的筛查和诊断工具包括：Sudoscan电导分析仪、神经贴片（Neuropad）等，在临床上被证明有良好的实用性。

　　5. 无症状低血糖

　　无症状低血糖是指当支配内分泌腺体的自主神经发生病变时，糖尿病患者在低血糖时应激激素如儿茶酚胺、生长激素等分泌常延迟或减少，造成患者对低血糖感知减退或无反应，如此则低血糖恢复的过程延长，严重时可危及生命，因此，应加强血糖监测，及时处理。

　　编排：富康 | 审校：大海

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